Voornaam

Naam

Adres (Straat + Nummer)

Postcode

Plaats

Email

ContractNummer
(als u dit niet weet, klik dan hier)

Contracttype

• Vast Contract
• Variabel Contract
• Mega-Megadeal Contract
• Pro Mega
• Ik Weet Het Niet

Ingangsdatum contract
(als u dit niet weet, klik dan hier)

Contract Termijn

• 1 Jaar Contract
• 2 Jaar
• 3 Jaar
• 4 Jaar
• 5 Jaar
• Oneindig In Tijd
• Ik Weet Het Niet

Datum waarop U werd meegedeeld dat U een ander contract moest aanvaarden
(als u dit niet weet, klik dan hier)

Opgelet, U moet één van beide opties aanduiden.
Als U op verzenden drukt, gaat u akkoord met het volgende:

• De organisatie “Niet Met Mij!” mag deze gegevens gebruiken om mij een inschrijvingsdocument te bezorgen als de actie van start gaat. Ik beslis dan of ik deel neem aan de actie.
• De organisatie “niet met mij” mag deze gegevens gebruiken om mij op de hoogte te houden van hun actie EN mag deze gegevens gebruiken om mij een inschrijvingsdocument te bezorgen als de actie van start gaat. Ik beslis dan of ik deel neem aan de actie.